O Ś W I A D C Z E N I E
W związku z moim dobrowolnym udziałem w VI Europejskim Święcie Bursztynu 2012 ("Impreza") organizowanym przez LTC Sp. z o.o. dla Gminy Wieluń ("Organizatorzy"), niniejszym wyrażam zgodę na utrwalanie, zwielokrotnianie, korzystanie i rozpowszechnianie w dowolnej formie mojego wizerunku, głosu, imienia i nazwiska (pseudonimu), wypowiedzi lub występów utrwalonych podczas i w związku z Imprezą, przez Organizatorów oraz inne osoby przez nich upoważnione w tym partnerów, sponsorów i współorganizatorów, którzy współpracują przy organizacji Imprezy – w dowolnych celach, w tym marketingowych, promocyjnych, komercyjnych oraz dowolnych mediach. Powyższej zgody udzielam w najszerszym możliwym zakresie, bez żadnych ograniczeń, w tym czasowych i terytorialnych. 
W zakresie, w jakim moje wypowiedzi lub występy będą miały charakter twórczy, niniejszym, z chwilą ich ustalenia, przenoszę na Organizatorów autorskie prawa majątkowe, prawa zależne oraz prawa pokrewne do artystycznego wykonania w najszerszym zakresie dopuszczalnym przez prawo, na terenie całego świata, bez ograniczeń czasowych, na wszystkich znanych polach eksploatacji, w szczególności opisanych w art. 50 oraz 86 ustawy o prawie autorskim i prawach pokrewnych, oraz: utrwalania i zwielokrotniania dowolną techniką, wprowadzania do obrotu egzemplarzy nośników z zapisem wypowiedzi lub występów, nadawania reemitowania, wystawiania, wyświetlania, odtwarzania i udostępniania w taki sposób, aby każdy miał dostęp do wypowiedzi i występów w miejscu i czasie przez siebie wybranym. Wyrażam zgodę na dokonywanie dowolnych modyfikacji, skrótów i przeróbek moich występów i wypowiedzi. Zobowiązuje się nie wykonywać swoich autorskich praw osobistych do wypowiedzi i występów wobec Organizatorów oraz osób przez nich upoważnionych, a zarazem upoważniam te podmioty do wykonywania tych praw w moim imieniu, a w szczególności wyrażam zgodę, by Organizatorzy oraz osoby przez nich upoważnione mogły według swojego uznania oznaczyć lub nie oznaczać moim imieniem i nazwiskiem (pseudonimem) mój występ, wypowiedzi bądź utrwalony wizerunek. Tytułem wynagrodzenia za udzielenie zgód i zezwoleń oraz przeniesienia praw opisanych powyżej przyjmuję świadczenia, jakie otrzymałem od Organizatorów, które to wynagrodzenie wyczerpuje wszelkie moje roszczenia z tego tytułu.
Lp.	Uczestnicy – imię i nazwisko	Adres	PESEL	Czytelny podpis	
1.	
				
2.	
				
3	
				
4.	
				
5.	
				
6.